La Laparoscopia Ginecologica: generalità, tecnica chirurgica e complicanze
TECNICA DI ESECUZIONE
La video-laparo-chirurgia (VLC) o laparoscopia (CL), dal greco lapára “addome”, è una tecnica chirurgica che prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico senza l’apertura della parete addominale conservandone l’integrità della muscolatura, utilizzando solo piccole incisioni sulla cute.
La laparoscopia presenta notevoli vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: La visione degli organi all’interno dell’addome è notevolmente superiore a quella ottenibile in corso di chirurgia tradizionale grazie all’utilizzo di un ottica collegata ad una telecamera che consente un’amplificazione ed una magnificazione delle immagini durante la chirurgia e la massima precisione del gesto chirurgico con notevole controllo del sanguinamento.
Tipologia di anestesia
Per effettuare un intervento con la tecnica laparoscopica viene insufflata nell’addome anidride carbonica , gas biocompatibile, ad una pressione endo-addominale di 15 millimetri di mercurio. In tali condizioni le pressioni esercitate dal gas nell’addome impedirebbero una corretta espansione del diaframma, muscolo che separa la cavità addominale dalla gabbia toracica e quindi dai polmoni. Durante l’intervento la paziente viene posta in quella che si chiama posizione di Trendelemburg, ossia a testa in giù, con un’inclinazione di circa 45 gradi per favorire la risalita delle anse intestinali verso l’alto e per consentire la corretta visualizzazione della sfera genitale. Questa posizione sommata alla pressione endoaddominale del gas sarebbe mal sopportata dalla paziente soprattutto per interventi di lunga durata. La pressione intraddominale viene, infatti, compensata dal respiratore automatico anestesiologico dopo l’intubazione nel corso dell’anestesia generale. La miscela idonea per la respirazione viene spinta con una pressione positiva all’interno dei polmoni che riescono ad espandersi anche se in addome vi sono pressioni molto alte. Per tali motivi Il ricorso ad un’anestesia generale risulta essere l’unica possibilità per l’attuazione della chirurgia endoscopica ginecologica.
Posizionamento del manipolatore uterino
Dopo aver eseguito l’anestesia generale, uno strumento denominato “Manipolatore Uterino” viene introdotto, attraverso la vagina, nell’utero al fine di mobilizzarlo secondo le necessità.
L’utilizzo del manipolatore è uno degli elementi indispensabili per la corretta esecuzione dell’intervento. Lo strumento è dotato di punte intercambiabili di varia lunghezza e diametro per adattarsi al meglio nella cavità uterina. La calibrazione tra la punta del manipolatore e la cavità uterina consente una migliore mobilizzazione ed una volta posizionato correttamente , il terzo assistente al campo operatorio controllerà e mobilizzerà l’utero assecondando la tecnica chirurgica. Qualora la paziente non abbia avuto rapporti sessuali, al momento del ricovero, firma un consenso nel quale si autorizza , in caso di necessità, la deflorazione chirurgica. L’intervento, quindi, può partire anche senza il posizionamento del manipolatore ma in caso di difficoltà insormontabili si procede come autorizzato nel consenso.
Insufflazione di CO2
La cavità addominale è una cavità virtuale in cui non esiste un vero e proprio spazio. Il gas permette una separazione tra la parete addominale e gli organi pelvici creando uno spazio utilizzabile, trasformando una cavità virtuale in una reale nella quale risulta possibile muovere gli strumenti endoscopici. In assenza di gas la parete addominale risulterebbe adagiata sugli organi addominali non consentendo la visione e tantomeno la possibilità di utilizzare gli strumenti endoscopici. Non vi sarebbe, quindi, la possibilità di inserire un ottica all’interno dell’addome perché l’ottica andrebbe ad “annegare” tra le anse intestinali rendendo impossibile la visione
Si esegue quindi una piccola incisione di 1 cm. in prossimità dell’ombelico attraverso cui un gas (anidride carbonica CO2) è introdotto nella cavità addominale.
In laparoscopia è indispensabile avere spazio all’interno dell’addome per eseguire dei movimenti corretti ed a tale scopo è sempre indispensabile un’attenta valutazione della patologia da trattare ed il suo rapporto volumetrico con la pelvi e l’addome.
Alcune volte, quando la patologia riscontrata risulta molto voluminosa, si procede ad un ingresso circa 2-3 cm al di sopra dell’ombelico consentendo una migliore visione degli organi pelvici e consentendo un angolo di utilizzo degli strumenti più ergonomico. Si procede all’insufflazione di circa 3-4 litri di CO2 in addome, quantitativo che viene mantenuto costante da un apparecchio chiamato Laparoinsufflatore che ha la capacità di monitorare la pressione all’interno dell’addome e compensarne eventuali riduzioni con l’insufflazione di nuova CO2.
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Posizionamento dei trocars
Nella parete addominale vengono inseriti quattro cilindri metallici chiamati TROCAR. Quello centrale presenta un diametro di 10 mm mentre i tre accessori misurano 5 mm di diametro.
Al livello ombelicale viene inserita la prima via di accesso che sarà utilizzata per inserirvi l’ottica laparoscopica. In casi selezionati l’accesso è effettuato due o tre dita sopra l’ombelico.
L’ottica laparoscopica è costituita da un tubo metallico del diametro di 10 mm e lungo circa 30 che permette di trasportare le immagini attraverso una serie di lenti contenute all’interno. Nella guaina metallica sono contenute fibre ottiche che consentono di trasferire una grande quantità di luce consentendo una corretta visualizzazione degli organi pelvici all’interno della cavità addominale.
L’ottica viene quindi collegata ad una telecamera ed introdotta attraverso il trocar centrale.
E’ così possibile per l’equipe operatoria eseguire la procedura chirurgica osservando le immagini su di un monitor.
Successivamente si introducono i 3 trocar accessori del diametro di 5 mm mediante piccole incisioni nella porzione bassa dell’addome. Questi cilindretti metallici hanno una punta retraibile che consente l’attraversamento della parete addominale e sono dotati di una guarnizione che consente l’inserzione degli strumenti chirurgici endoscopici senza la perdita di anidride carbonica mantenendo quello che si chiama pneumoperitoneo conservando,quindi, lo spazio utile per l’esecuzione dell’intervento.
Gli strumenti chirurgici endoscopici sono molto sottili in modo da poter essere agevolmente inseriti nei trocars. Essi sono dotati di varie tipologie di punte che permettono di eseguire correttamente i tempi chirurgici.
Al termine dell’intervento gli accessi cutanei verranno chiusi mediante una sutura intradermica con punti riassorbibili che non necessitano di essere rimossi o in casi limitati le brecce vengono chiuse con suture tradizionali non riassorbibili che necessitano di essere rimosse dopo circa dieci giorni.
La durata dell’intervento chirurgico eseguito per via laparoscopica è variabile (15-30 minuti per un intervento diagnostico, un’ora o più per interventi più complessi).
Postoperatorio
La non apertura dell’addome riduce il trauma sugli organi pelvici e la loro disidratazione, favorendo la ripresa funzionale (canalizzazione).
Si riduce conseguentemente anche il rischio di infezioni dovuto alla contaminazione con l’ambiente o a corpi estranei.
Il decorso post-operatorio è molto più rapido con scarso dolore.
La degenza è limitata a due giorni salvo complicazioni ed anche la convalescenza è molto più breve.
Conseguentemente i tempi di ripresa alle normali attività lavorative e sociali sono notevolmente ridotti.
Il risultato estetico è migliore.
Dopo la laparoscopia, alcuni malesseri sono usuali, ma in genere scompaiono in alcuni giorni.
Può essere avvertito dolore alle spalle, al dorso o all’addome.
Tale sensazione è da attribuire al gas(CO2) utilizzato per distendere la cavità addominale che può provocare un’irritazione diretta del nervo frenico che decorre alla base del diaframma,. inoltre lo stesso nervo viene stirato dalla distensione della cavità addominale. Tali meccanismi portano alla tipica dolenzia alla spalla come dolore riflesso che in genere si può avvertire nell’immediato post-operatorio ma che tende velocemente a regredire durante la degenza.
Sporadicamente può comparire nausea che in genere è conseguente al gas utilizzato e/o alla manipolazione delle anse intestinali, così come all’anestesia.
In seguito all’anestesia, può manifestarsi fastidio durante la deglutizione a causa dell’intubazione tracheale eseguita al fine di facilitare la respirazione durante la procedura chirurgica.
L’anestesia può essere anche causa di difficoltà di concentrazione nel post-operatorio. La cicatrizzazione completa delle ferite sull’addome richiede in genere una settimana o più. Piccoli sanguinamenti o secrezioni dalle ferite o dalla vagina possono perdurare per alcuni giorni e non devono destare preoccupazione.
Deve comunque essere chiaro che questi lievi malesseri quando presenti tendono a scomparire in breve tempo.
Raccomandazioni domiciliari alla dimissione
Il trattamento successivo alla laparoscopia è variabile da paziente a paziente.
Esso dipenderà dalle ragioni che hanno reso necessaria la laparoscopia, da quanto emerso durante l’indagine ed eventualmente dai risultati di laboratorio ottenuti dallo studio dei tessuti o dei liquidi prelevati durante l’intervento.
Noi raccomandiamo al momento della dimissione una settimana circa di riposo con, al limite, l’organizzazione di impegni non inderogabili. Dopodichè sarà possibile la ripresa di una moderata attività lavorativa. Sarà la paziente a stabilire in base alla propria variabile sensazione di benessere la ripresa graduale delle proprie attività. La paziente seguirà una dieta alimentare che le sarà rilasciata al momento della dimissione.
In ogni caso la ripresa della totalità delle proprie abitudini di vita ( attività sessuale, sport, lavori particolari etc.) è da rimandare a dopo la visita di controllo a distanza di circa un mese da effettuare presso lo studio.
Complicanze
Il rischio di incorrere in una complicanza è proporzionato al training ed all’esperienza dell’operatore. Il tasso accertato di complicanze in corso di chirurgia laparoscopica, in letteratura risulta inferiore all’1% anche se questo dato non rispecchia la realtà, perché si riferisce a chirurghi esperti ed a centri di laparoscopia di III livello.
Il tasso globale di COMPLICANZE in LAPS in base a dati evidenziabili in letteratura risulta essere la seguente :
0.65 % …….. (42 / 6451)
® 2.3% a carico dello stomaco
® 7.1% vascolari maggiori
® 12% ureterali
® 23,8% intestinali
® 54.5 % vescicali
Escludendo la vescica, il viscere maggiormente danneggiato durante una procedura chirurgica risulta essere l’intestino.Un danno meccanico a carico dell’intestino può verificarsi con una frequenza 10 volte maggiore quando la laparoscopia è eseguita in pz già SOTTOPOSTE a CHIRURGIA ADDOMINO-PELVICA.
La curva di apprendimento in chirurgia laparoscopica è lunga ed il rischio di complicanza è maggiore nella prima parte di tale curva. Il tempo richiesto per raggiungere sufficiente esperienza dipende essenzialmente dalle capacità del chirurgo, ma soprattutto dal numero di procedure eseguite annualmente.
In un lavoro scientifico pubblicato da Brosens si sottolinea come la percentuale di complicanze si abbassi radicalmente quando si eseguano più di cento procedure chirurgiche endoscopiche l’anno. Questo concetto ci consente di comprendere come la professionalità di un chirurgo non dipenda da età o titolo ma esclusivamente da numero di interventi annui e percentuali di complicanze. Un dato che può rappresentare una facile cartina di tornasole per orientarsi nella scelta del chirurgo a cui affidare la soluzione della propria patologia.
Ma non dobbiamo dimenticare che anche in mani esperte le complicanze non possono essere annullate.
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